Фібриляція передсердь: причини, симптоми і лікування

Серце має чотири камери, дві з яких — ліве і праве передсердя кубовидної форми, куди надходить кров з вен великого кола кровообігу і евакуюється в шлуночки, а звідти — в артерії. Здорове серце скорочується ритмічно (стискається і розтискається) без зупинок і перерв. Якщо виникають хаотичні електричні імпульси частотою 350-700/хвилину, такий стан називається фібриляція передсердь (миготлива аритмія, ФП) — одна з найпоширеніших форм аритмій.

Передсердя і шлуночки починають скорочуватися в різному ритмі, що викликає серйозне порушення серцевої діяльності. Захворюваність ФП в останні роки збільшується, що обумовлено старінням населення планети.

Страждає патологією 1-2 % від населення Землі, в європейських країнах зареєстровано 4,5 мільйона хворих, які перенесли хоча б один раз фібриляцію та тріпотіння передсердь. У групі ризику знаходяться особи старше 40 років, особливо чоловіки старше 60 років. 8 % ФП припадає на людей старше 80 років.

Причини

ФП розвивається на тлі органічних серцево-судинних уражень. Найбільш поширені причини фібриляції передсердь:

  • гіпертонічна хвороба;
  • серцева недостатність II–IV клас — порушення роботи міокарда (серцевий м’яз) у стадії декомпенсації;
  • клапанні вади — набуті вади, пов’язані з порушенням функції клапанів серця (частіше мітрального), в разі ураження клапанів виникає клапанна фібриляція передсердь;
  • вроджені вади (ВПС) — аномалії, при яких порушений кровотік в серці та/або в обох колах кровообігу (малому і великому);
  • кардіоміопатія — функціональні зміни в міокарді без патологій клапанів, коронарних артерій, без гіпертонії;
  • ІХС — ішемічна хвороба серця, одна з найбільш частих причин ФП (20 %);
  • запальні процеси (міокардит — запалення серцевого м’яза, перикардит — запалення зовнішньої оболонки серця, перикарда);
  • рак серця або судин (ангиосаркома — вкрай агресивна злоякісна пухлина);
  • інсульт.

Є несприятливі фактори, що сприяють розвитку фібриляції передсердь неклапанного походження, тобто не пов’язані з кардиопатологией. Це цукровий діабет, обструктивна хвороба легень, ожиріння, апное, гипертиреоидизм (гіперфункція щитовидної залози), обтяжений анамнез.

Важливу роль у розвитку ФП грає спадкова схильність. У ході наукових досліджень з’ясувалося, що 30 % хворих з ФП мають найближчих родичів з таким же захворюванням.

Регулярне вживання алкоголю навіть у кількості 10 грамів збільшує ризик розвитку неклапанной фібриляції передсердь. Надмірне захоплення спиртними напоями може призвести до таких же наслідків (синдром святкового серця). Збільшують ризик серцево-судинні операції, ураження електрострумом, ВІЛ-інфекція.

Існує безліч припущень щодо патогенезу фібриляції передсердь. Найбільш вірогідні гіпотези дві (можливе їх поєднання):

  • Теорія вогнищевих механізмів — виникають множинні імпульсні вогнища, по мірі прогресування поширюються на всі передсердя.
  • Теорія множинних дрібних хвиль — виникають множинні дрібні незалежні хаотичні хвилі.
  • Після розвитку ФП у передсердях тривають зміни. Коротшає період рефрактерності (період після появи хвилі збудження на мембрані, що характеризується первинним зниженням збудливості мембрани з наступним відновленням). Скорочувальна функція передсердь зменшується, обмін енергії в міофібрил зменшується (органели, що забезпечують скорочення м’язів), кровотік в передсердях сповільнюється, що призводить до тромбоутворення.

    Дивіться також:  Кардіогенний шок - форми, причини, симптоми, лікування

    Класифікація

    Класифікація ФП наступна.

    За формою:

  • Вперше виявлена перший епізод миготливої аритмії (фібриляції передсердь).
  • Пароксизмальна форма фібриляції передсердь — напад триває до двох діб, але не більше семи, синусовий ритм (норма) відновлюється спонтанно.
  • Персистуюча форма фібриляції передсердь — тривалість нападу більше тижня.
  • Тривало персистуюча — тривалість нападу рік і більше, необхідно відновлення синусового ритму.
  • Постійна форма фібриляції передсердь — довгостроково триваюча фібриляція, при якій дефібриляція (кардіоверсія) або не проводилася, або не дала належного ефекту.

  • Миготлива аритмія на ЕКГ

    По класу EHRA, в залежності від клінічних проявів:

  • I — безсимптомний перебіг, терапія високоефективна.
  • II — незначні симптоми, відсутні порушення звичайної життєдіяльності.
  • III — виражена клінічна картина, порушення повсякденної життєдіяльності.
  • IV — тяжка симптоматика, що призводить до інвалідності, повсякденна життєдіяльність неможлива.
  • Залежно від ЧСС (частота серцевих скорочень):

  • Нормосистолическая форма — 60-70/хвилину.
  • Тахісистолічна форма — більш 90/хвилину.
  • Брадисистолическая — менш 60/хвилину.
  • У 25 % випадках персистуючою фібриляцією передсердь страждають люди в молодому віці при здоровому серці, в 30-45 % випадках — пароксизмальній ФП.

    Симптоми

    Клінічні прояви залежать багато в чому від форми фібриляції. При пароксизмальній формі хворий може нічого не відчувати. Найбільш часті скарги:

    • тахікардія (прискорений пульс);
    • неприємні відчуття в області середостіння.

    При серцевій недостатності пред’являються скарги на запаморочення, зниження фізичної активності, слабкість, утруднене дихання, особливо при навантаженнях, прискорене сечовипускання, переднепритомний стан, втрата свідомості.

    У деяких пацієнтів на тлі безсимптомного перебігу хвороби трапляється інсульт — одночасно і ускладнення, і перший ознака ФП.

    Один з характерних ознак фібриляції передсердь — дефіцит пульсу (висока ЧСС на верхівці серця і рідкісний пульс на зап’ясті). Обумовлено стан тим, що лівий шлуночок робить слабкий викид крові. Це ж стає причиною неритмичного пульсу, оскільки слабкий викид не може створити достатню венозну хвилю на периферії.

    Кількість серцевих скорочень залежить від електрофізіології передсердно-шлуночкового вузла (сплетіння провідних міоцитів, вузол знаходиться в правому передсерді), змін в обох відділах нервової системи (симпатичної і парасимпатичної), терапевтичного ефекту медикаментів.


    Фібриляція передсердь

    Діагностика

    Кардіолог з’ясовує, що турбує пацієнта, коли напад виник вперше, скільки тривав, чи проводилось лікування, приймаються препарати, які і наскільки ефективно діють.

    Лікар вимірює артеріальний тиск, який часто підвищено у хворого, визначає ЧСС, при огляді виявляє дефіцит пульсу, прослуховує тони серця (при ФП приглушені). Прослуховуються тони стетоскопом, в нормальному серцевому циклі 4 тони. Вухом можна почути перший тон — низький, довгий, обумовлений закриттям клапанів (двостулкового і тристулкового) — і другий тон — високий, короткий, обумовлений закриттям аортальних клапанів і клапанів легеневої артерії. Між тонами — фаза скорочення обох шлуночків.

    Скарги при ФП можуть бути відсутніми або симптоматика може бути неяскраво виражена або схожа з іншими кардиопатологиями. Діагноз фібриляція передсердь ставиться на підставі досліджень.

    Дивіться також:  Гіпонатріємія - форми, причини, симптоми і лікування

    УЗД і доплерографія — оцінюються структура серця, розміри та форма передсердь, відхилення в роботі органу, кровопостачання, виявляються аномалії розвитку органу, тромби, органічні порушення, постінфарктним рубці (деякі хворі навіть не знають, що «на ногах» перенесли інфаркт). На відміну від рентгена, сонографія безпечна, не дає променеве навантаження на організм. Можливість швидкого отримання результату ехокардіографії вкрай важлива, особливо в екстрених випадках, коли потрібно швидко прийняти рішення про медичної допомоги.

    ЕКГ реєструються електричні явища в серці, що створюють навколо електромагнітне поле, спостерігається картина змін електричних потенціалів. До ЕКГ-ознаками ФП відносять:

    • відсутність на всіх відведеннях зубця Р;
    • фіксуються хаотичні хвилі f (фібриляції) різної амплітуди;
    • нерегулярність шлуночкового ритму (інтервали між R — R різної тривалості);
    • нерегулярність QRS (шлуночкові комплекси) або нормальні QRS без деформації.

    Використовуються різні методи для оцінки механічної активності серця:

  • Кінетокардіографія — оцінюються фази циклу, реєструються вібрації низької частоти.
  • Электрокимография — на осцилографі (рентген-апарат) фіксується рух контуру тіні серця.
  • Баллістокардіографія — запис графіки зміщення тіла, що залежать від діяльності серця. Коливання тіла обумовлені просуванням крові з шлуночків в артерії і кровотоком у великих судинах.
  • Динамокардиография — спеціальним пристроєм, прикріпленим до тіла пацієнта, реєструється зміщення центру ваги грудини, обумовленого кровотоком з серця по судинах. Динамокардиограмма показує фази циклу: систола (скорочення серцевого м’яза, вигнання крові у кров’яне русло), діастола (розслаблення м’язи, кровонаповнення серця).
  • Фонокардіографія — реєстрація тонів у вигляді кривих, що дозволяє виявити клапанні ураження.
  • Добове (холтерівське) моніторування — до тіла пацієнта підключаються електроди, з’єднані з портативним реєстратором (рекордер), який пацієнт носить у кишені, на поясі або на ремені цілу добу. При необхідності моніторування триває від двох до семи діб. Весь цей час ведеться запис електрокардіограми по декількох каналах (2-12).

    У деяких випадках виконується чреспищеводная Ехокг з метою отримання більш детальної картини відхилень у серцевій діяльності. Це інформативна діагностика, оскільки стравохід щільно прилягає до серця, що дає можливість отримати більш чіткі зображення структур органу.

    Застосовується чреспищеводная Ехокг у таких випадках:

    • неможливість зробити звичайну эхокардиограмму (хвороби легенів, деформація грудини, ожиріння);
    • патологія клапанів — як природних, так і протезированных;
    • інфекційний ендокардит.

    При відсутності ефекту від дефібриляції при першому нападі ФП, раптовому рецидиві роблять аналіз на гормони щитовидної залози.

    Лікування

    У лікуванні фібриляції передсердь існує дві тактики:

  • Контроль ритму — відновлення синусового ритму за допомогою дефібриляції з подальшою профілактикою рецидивів.
  • Контроль ЧСС — перманентна форма зберігається, але ЧСС контролюється за допомогою лікарських препаратів.
  • Синусовий ритм відновлюють з допомогою електричної (дефібриляція) або фармакологічної кардиоверсии. Для купірування пароксизму фібриляції передсердь використовують антиаритмічні засоби. ЧСС урежают бета-адреноблокаторами до 80-100/хвилину. Якщо напад триває довго (48 годин і більше), перед планової електричної кардиоверсией хворому вводять антикоагулянти для запобігання утворення тромбів до процедури і після протягом 3-4 тижнів (підвищується ризик тромбоутворення при дефібриляції).

    Дивіться також:  Гіповолемія: причини, ознаки, симптоми і лікування

    Дефібриляція ефективніше медикаментозної кардиоверсии, але болюча, тому пацієнту попередньо вводять седативний препарат або роблять загальну анестезію. Починають двофазний розряд зі 100 Дж, збільшуючи кожен наступний розряд на 50 Дж. Для однофазного розряду потрібно старт з 200 Дж зі збільшенням кожного наступного розряду на 100 Дж. Максимальний рівень — 400 Дж. Двофазний розряд ефективніше і вимагає менше часу і енергії.

    Медикаментозна кардіоверсія проводиться за допомогою антиаритмічних препаратів. Підбір медикаментів складний, оскільки препарати мають численні побічні ефекти, а результат контролю ритму невисокий.

    Хронічна форма ФП вимагає тривалого прийому антиаритмічних препаратів, які виділені в окремі групи. До таких груп належать:

    • мембраностабилизаторы;
    • блокатори кальцієвих каналів;
    • препарати магнію та калію;
    • бета-адреноміметики і бета-адреноблокатори;
    • М-холіноблокатори;
    • глікозиди та інші.

    Головна мета терапії — домогтися частоти скорочень менше 110/хвилину, в певних випадках — менше 80/хвилину і менше 110/хвилину при незначному фізичному навантаженні.

    При резистентності (несприйнятливості) організму до фармакологічних засобів виконується радіочастотна катетерна абляція (РЧА), яка у порівнянні з антиаритмічними препаратами дає кращий ефект у багатьох випадках.


    Радіочастотна абляція серця

    Сучасні технології РЧА дозволяють лікарям створити тривимірне зображення передсердя або будь-якої іншої камери і управляти катетером без рентгенконтроля, зменшити час проведення маніпуляції.

    Полягає процедура в проколі великої судини (стегнової артерії або вени, підключичної вени) і введення електродів з допомогою интродьюсеров (спеціальні трубочки) в порожнину серця. Операцію проводять хірург і асистент (або кілька асистентів).

    Проводиться РЧА атріовентрикулярного вузла. З допомогою радіочастотного струму викликають поперечну блокаду, руйнуючи пучок Гіса або АВ-вузол. Після цього імплантують ІВР (штучний водій ритму), який призводить серцевий ритм до нормальних характеристиками. Це паліативна допомога, метою якої є покращення якості життя пацієнта.

    Прогнози

    Фібриляція передсердь небезпечна ускладненнями:

    • порушення гемодинаміки;
    • утворення тромбів;
    • серцева недостатність виникає у хворих з кардиопатологией;
    • інсульт — 5 % на рік, ризик виникнення інсульту зростає з віком.

    Прогноз залежить від наявності органічних уражень серця, що призвели до ФП. Ризик летального результату з ФП збільшується в 2 рази. Ймовірність виникнення органічної патології серцево-судинної системи на фоні ФП збільшується в 2 рази.

    Профілактика

    Первинна профілактика полягає у своєчасному лікуванні хвороб — потенційних причин ФП — і в усуненні несприятливих факторів. Рекомендується відмовитися від шкідливих звичок, боротися із зайвою вагою, не їсти жирну їжу, не пити міцну каву, спиртні напої, контролювати артеріальний тиск.

    Вторинна профілактика полягає в строгому дотриманні рекомендацій лікаря, спостереження у кардіолога, проходження обстежень та оглядів, регулярному прийомі антиаритмічних засобів і антикоагулянтів у прописаної лікарем дозування. В домашніх умовах потрібно щодня вимірювати тиск, стежити за пульсом. При появі тривожних симптомів — одразу звертатися до лікаря.

    Установка кардіостимулятора — профілактика рецидивів та ускладнень, поліпшення якості життя і її продовження.