Класифікація, діагностика та лікування пневмонії

діагностика та лікування пневмонії

Пневмонія — це група відрізняються по етіології, патогенезу і морфологічних змін гострих інфекційно-запальних захворювань легенів з переважним ураженням респіраторних відділів і обов’язковим формуванням запального ексудату в просвіті альвеол.

Класифікація пневмонії

I. За клінічно-анатомічних ознаках:
1. Паренхиматозная:
— часткова (крупозна);
— вогнищева (бронхопневмонія).
2. Інтерстиційна.
II. По розташуванню вогнища і поширеності:
1. Одностороння (ліво-, правобічна):
— тотальна,
— часткова,
— сегментарна,
— субдольковая,
— центральна (прикоренева).
2. Двостороння (із зазначенням протяжності).
III. За ступенем тяжкості:
— важка,
— середнього ступеня тяжкості,
— легка.
IV. По течії:
— гостра,
— затяжна (понад чотирьох тижнів).

Класифікація пневмоній з урахуванням зовнішніх умов виникнення захворювання, особливості інфікування, імунологічного стану організму:
1. позалікарняна — захворювання розвивається за межами лікувального закладу.
2. Госпітальна (нозокоміальна) — при госпіталізації хворого з іншим захворюванням протягом двох-трьох діб виникає пневмонія, або пневмонія розвивається через добу після завершення стаціонарного лікування.
3. Аспіраційна пневмонія.
4. Пневмонія у хворих з порушеннями імунітету різного ступеня вираженості.

Етіологія

Більшість пневмоній мають інфекційне походження, і найбільш поширеним збудником пневмонії на тлі відсутності захворювань є пневмокок. Далі в меншій мірі причиною виникнення можуть бути мікоплазми, легіонелли, хламідії. До 10% причиною появи пневмоній є віруси. Останні пошкоджують епітелій бронхів і бронхіол, створюючи сприятливі умови для підвищення активності умовно патогенної бактеріальної інфекції, колонізує носоглотку. Ще менша роль у виникненні пневмонії належить стрептококів (до 4%), золотистого стафілококу (до 8%).
Причиною виникнення внутрішньолікарняних пневмоній є кишкові грамнегативні палички, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, клебсієли.

Патогенез

Для розвитку пневмонії необхідно поєднання інфекційного агента і несприятливих факторів, що впливають на організм.

Основними механізмами формування пневмонії є:
— мікроаспірація інфікованого секрету ротоглотки;
— вдихання аерозолю, що містить мікрофлору;
— поширення інфекції з позалегеневих вогнищ потоком крові;
— поширення інфекції з поруч розташованих вогнищ інфекції, інфікування при проникаючих пораненнях органів грудної клітини;
— гиповентиляционная (застійна) пневмонія, що формується на тлі венозного повнокров’я судин легенів при зниженні скоротливої ​​здатності міокарда.

За поширеністю процес може бути дрібновогнищевим, в межах сегмента, сливной (більше половини частки) і часткової. Морфологічними проявами бронхопневмонії є ураження бронхіол і оточуючих альвеол з формуванням в їх порожнині ексудату, при тяжкому перебігу можливе руйнування бронхіол і альвеолярних перегородок. Інтерстиціальна пневмонія відрізняється запальним процесом в альвеолярних перегородках при вираженому повнокров’ї в легенях; обсяг ексудату в альвеолах, як правило, невеликий.
Часткова позалікарняна пневмонія протікає в чотири стадії:
— застійна стадія (альвеоли заповнюються ексудатом з поліморфними лейкоцитами);
— «червона» гепатизации (в альвеоли проникають еритроцити і багата на білки і фібриногеном рідина);
— «сіра» гепатизации (альвеоли злипаються, ексудат ущільнюється, з великою кількістю фібрину);
— стадія дозволу (відбувається протеоліз вмісту альвеол з утворенням плеврального ексудату).

Ускладнення пневмонії
легеневі:
— реактивний плеврит (парапневмонічний, метапневмоніческіх, емпієма);
— некротизуючий пневмонія з утворенням абсцесу;
— великий колапс, набряк легенів;
— гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих з гипоксемией і гострою дихальною недостатністю.
позалегеневого:
— сепсис, септичний шок;
— ДВС-синдром;
— бактеріальний ендокардит, міокардит, перикардит;
— гострий нефрит;
— вторинний гнійний менінгіт;
— повільне дозвіл пневмонії.

Позалікарняних пневмонії класифікують за ступенем тяжкості. Найбільш чітко сформульовано поняття важкої пневмонії — особлива форма захворювання різної етіології, що проявляється вираженою гострою дихальною недостатністю і / або ознаками сепсису і характеризується несприятливим прогнозом з високим рівнем смертності, при якій показана інтенсивна терапія в відповідному відділенні лікарні.

Ознаки важкої форми пневмонії:
А. Великі — гостра дихальна недостатність з частотою дихання понад 40 за одну хвилину; септичний шок з показанням призначення вазопресорів (більше 4-х годин).
Б. Малі — руйнування легеневої тканини; швидке збільшення інфільтрації, яка визначається при рентгенографії; респіраторні та гемодинамічні порушення; зниження сатурації кисню до 90% і нижче; порушення свідомості; ускладнення; особи старше 64 років; важкі супутні захворювання.

Нозокоміальна пневмонія. Може розвинутися протягом двох діб після госпіталізації в лікувально-профілактичний заклад у хворих, раніше інтубірованних, які перенесли оперативні втручання, які отримували антибактеріальну терапію антибіотиками широкого спектра дії, засобами, що знижують шлункову секрецію; хворіють на хронічне обструктивне захворювання легень, цукровий діабет чи алкоголізмом. Важливим фактором виникнення такого виду пневмонії є порушення місцевої та загальної резистентності організму, похилий вік.

Недозволена пневмонія розвивається при неправильному початковому лікуванні; наявності особливо вирулентной мікрофлори, супутнього захворювання бронхолегеневої системи або ускладнень; суперинфекции; помилково поставленому первісному діагнозі.
До виникнення захворювання у цих хворих, можливо, виникла непомітна аспірація вмісту з ротоглотки (при алкогольному сп’янінні, епілептичний припадок, комі).

Затяжна (повільно дозволяється) пневмонія. Виникає через 4 тижні при правильній, своєчасної антибактеріальної терапії і при поліпшенні клінічної картини. При цьому зберігаються рентгенологічні ознаки вогнищевих інфільтративних змін в легенях. Такий діагноз ставиться при невстановленої причини тривалого і утрудненого дозволу пневмонії. Затяжні пневмонії, як правило, вторинні, і причиною їх виникнення є інше захворювання. Крім того, можливою причиною може стати важкий перебіг пневмонії або поява ускладнень.

Рецидивирующая пневмонія характеризується хвилеподібним перебігом, повторенням загострень захворювання протягом кількох тижнів. Частою причиною такого перебігу пневмонії є повторні інфаркти легкого, обмежена обструкція дихальних шляхів (бронхогенний рак), бронхоектази, неадекватна антибактеріальна терапія, загострення приховано протікає туберкульозу легенів.

Поворотна пневмонія проявляється наявністю у хворого більше двох пневмонических атак при відсутності туберкульозного процесу, при обов’язковій наявності рентгенологіческого свідоцтва дозволу попереднього загострення пневмонії. Якщо пневмонія розвивається в одному і тому ж ділянці легені, це може свідчити про абсцедировании або секвестрации. Запалення, що розвивається в різних ділянках легень, може бути обумовлено генералізованим патологічним процесом (муковісцидоз, поширені бронхоектази, позалегеневий рак).

Клінічна картина

Основні клінічні синдроми:
— інтоксикаційний (лихоманка, озноб);
— загальні запальні зміни (підвищення гострофазових тестів);
— ураження легеневої тканини;
— залучення інших органів та систем.

Кардинальні (неспецифічні) симптоми:
— кашель (сухий, продуктивний);
— болі в грудній клітці при диханні;
— озноб, лихоманка;
— поява або посилення задишки напруги;
— локальні звучні або хрипи, крепітація (не завжди шум тертя плеври) над ділянкою ураження;
— загальна слабкість, зниження апетиту, підвищена пітливість, болі в м’язах і суглобах.

Для часткової пневмонії характерно:
— раптове, гостре початок на тлі відсутності захворювань, з нетривалим приголомшливим ознобом, наявність головного болю;
— трохи пізніше з’являється лихоманка постійного типу (38-39 град. С);
— болі в грудній клітці на стороні поразки, пов’язані з виникненням парапневмонічним плевриту;
— сухий кашель, через два дня переходить в продуктивний з в’язкою слизово — гнійним мокротинням, рідше з іржавим відтінком;
— задишка, можлива навіть і в спокої;
— герпетичні висипання на крилах носа, губах з 4-го дня перебігу хвороби;
— цінаноз губ, кінчика носа, різного ступеня вираженості;
— у важких випадках може спостерігатися втрата сну, марення, галюцинації.

При огляді хворого виявляються:
— прискорене серцебиття і дихання;
— екскурсія ураженої половини грудної клітки знижена і відстає в акті дихання;
— голосове тремтіння, бронхофония посилені, з’являються раніше притупленного перкуторногозвуку;
— з 3-го дня захворювання починає прослуховуватися инспираторная крепітація, шум тертя плеври;
— в більш пізні терміни захворювання чутно бронхіальне дихання;
— над ділянкою ураження можуть прослуховуватися хрипи;
— у міру зменшення запального процесу і розсмоктування інфільтрату можливо вислуховування поворотної крепитации.

Залежно від розташування вогнища ураження виділяють наступні клінічні форми позалікарняної часткової пневмонії:
— центральна;
— верхнедолевая;
— нижнедолевая;
— тотальна.

На початку захворювання на рентгенограмі визначається посилення легеневого малюнка, Неструктурні кореня легені на стороні ураження; з 3-х діб перебігу захворювання видно гомогенні вогнища.
Клінічний аналіз периферичної крові: збільшення кількості лейкоцитів до 25 * 109 / л., Токсична зернистість нейтрофілів, гиперфибриногенемия, прискорення ШОЕ.

Часткова позалікарняна пневмонія часто ускладнюється абсцедуванням або локальним парапневмонічним плевритом, рідше — менінгіт, ендокардит; у літніх або ослаблених пацієнтів можуть розвинутися септичний шок, гостра дихальна недостатність
Прогноз без наявності ускладнень і у молодих нелікованих осіб хороший.

Вогнищева позалікарняна пневмонія (бронхопневмонія) — інфекційний процес починається в бронхах з подальшим залученням легеневої тканини. Симптоматика менш виражена, початок поступове. Температура тіла підвищується до 38 град. С, супроводжується наполегливою кашлем, слизисто-гнійної мокротою. Бронхофонія над ділянкою ураження посилена, дихання жорстке або ослаблене; чутні крепітація і звучні вологі хрипи.

При рентгенологічному обстеженні визначаються різноманітні невеликі фокуси інфільтрації, характерна швидка рентгенологічна позитивна динаміка, через 10 днів вогнища розсмоктуються.
Клінічний аналіз крові виявляє помірний лейкоцитоз, ШОЕ збільшена.

Пневмонії, викликані атипової мікрофлорою (мікоплазма, легионелла), частіше вражають молодих людей в межепідеміческій період респіраторних захворювань. Рентгенологічно вони визначаються обмеженим посиленням легеневого малюнка з слабовираженним ексудативним компонентом запалення, при цьому запальний процес переважає в проміжній тканині. Симптоматика: повільний початок з непродуктивним кашлем на тлі інфекцій верхніх дихальних шляхів. Системні скарги (головний біль, біль в м’язах і суглобах, іноді шкірний висип) виражені більше респіраторних. Невідповідність вираженій інтоксикації з незначною физикальной симптоматикою і наявністю сухого кашлю. Відзначається низька ефективність лікування антибіотиками пеніцилінового та цефалоспоринового рядів і позитивний ефект при використанні тетрацикліну і макролідів.

Діагностика пневмонії

Специфічних симптомів пневмонії немає. При постановці діагнозу необхідно підтвердити наявність внутрілёгочного процесу як позалікарняних пневмонію, встановити ступінь тяжкості і етіологію.
Обов’язковий обсяг інструментально-лабораторних досліджень:
— клінічний і біохімічний (АЛТ, АСТ, білірубін, фібриноген, сечовина, креатинін) аналізи крові;
— два посіву крові на стерильність до призначення антибактеріальної терапії;
— рентгенографія легенів;
— бактеріоскопія мазка мокротиння;
— посів індукованої мокроти;
— комп’ютерна томографія (при підозрі на рак легенів, бронхів або руйнування легеневої тканини).

Діагностика пневмонії

Диференціальну діагностику проводять з гострим бронхітом, хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою, тромбоемболією гілок легеневої артерії, хронічною серцевою недостатністю, еозинофільному ураженні легень, туберкульозними ураженнями легенів, рак легенів і бронхів, метастазами при ураженні раком інших органів і систем.

Лікування пневмонії

Загальні принципи лікування позалікарняних пневмоній:
— антибактеріальна терапія;
— дезінтоксикаційна терапія — інфузії сольових розчинів, неогемодезу, 5% розчину глюкози;
— лікування судинної недостатності і септичного шоку (стабілізація гемодинаміки) — внутрішньовенне введення пресорних амінів, кортикостероїдних гормонів;
— ліквідація гострої дихальної недостатності, гіпоксії — оксигенотерапія, за показаннями — штучна вентиляція легенів;
— усунення бронхообструкціонного синдрому (внутрішньовенне введення еуфіліну, мукокінетіков, В2-агоністів);
— іммунозаместітельная терапія — імуноглобуліни або нативна плазма;
— фізіотерапія;
— лікування супутніх захворювань і патологічних станів.

Лікування пневмонії 

Профілактика пневмонії

Основним видом профілактики позалікарняних пневмоній є проведення вакцинації від пневмокока та грипу.
Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10):
Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках (J12)
Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae (J13)
Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae [паличкою Афанасьєва-Пфеффера] (J14)
Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках (J15)
Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, що не класифікованими в інших рубриках (J16)
Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках (J17 *)
Пневмонія без уточнення збудника (J18)
Вроджена пневмонія (P23)

Труш Ярослава / автор статьи
Лікар-невролог першої кваліфікаційної категорії
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: